Onkologische Eingriffe

Urologie

• Die roboter-assistierte radikale Prostatektomie (RARP) ist derzeit das modernste Verfahren zur minimal-invasiven Entfernung der Prostata. Die optisch bis 12-fache Vergrößerung und die dreidimensionale Darstellung im da Vinci ermöglicht uns eine optimale Sicht auf das Operationsgebiet. Das Instrumentarium des Roboters ist extrem beweglich und flexibel, sodass wir als Operateure überaus fein und präzise vorgehen können.
   
• Die Vorteile liegen eindeutig in der niedrigeren Komplikationsrate, den kleineren Blutverlusten (Rate Bluttransfusionen < 2%), der schnelleren Rekonvaleszenz/Erholung sowie in deutlich verringerten Schmerzen aufgrund des kleineren Operationszugangs.
   
• Verlauf: Bei der Operation wird der/die Patient:in mit dem Oberkörper abgesenkt gelagert. Der Zugang erfolgt über sechs kleine Bauchschnitte. Nachdem der Bauchraum mit Kohlendioxidgas gefüllt wird, und der Kameratrokar (Arm des da vinci mit Kamera) eingebracht ist, werden die andere Trokare in den Zugängen unter Kontrolle platziert. Zunächst wird die Prostata vorsichtig freigelegt. Danach wird die Harnröhre oberhalb der Prostata im Bereich des Blasenhalses getrennt. Nach der Freilegung der Samenblasen und Durchtrennung der Samenleiter, erfolgt die Trennung von Beckenboden und Enddarm. Während der Freilegung der Prostata, falls aus onkologischer Sicht machbar, kann eine nervschonende Operation angestrebt werden. Danach kann die Prostata vollständig von der Harnröhre getrennt werden. Abschließend erfolgt eine Verbindung der Harnwege bzw. der Harnröhre und des Blasenhalses durch eine fortlaufende Naht. Die Verbindung wird mit einem Dauerkatheter geschient. Meistens wird eine Wunddrainage eingelegt. Am Ende werden nach Entfernung der Prostata durch einen leicht erweiterten Schnitt die kleinen Bauchschnitte verschlossen.

• Die organerhaltende Nierenoperation (Nierenteilresektion) gilt bei Nierentumoren die das Nierenbeckenkelchsystem und das Nierenhilum nicht einbeziehen als Gold-Standard. An unserer Klinik werden die meisten Nierentumore mit der sogenannten roboter-assistierten, minimal-invasiven Operationstechnik (daVinci-Verfahren) behandelt.
   
• Diese Technik hat sich bereits bei kleineren Tumoren durchgesetzt. Die Weiterentwicklung der roboter-assistierten Technik ermöglicht jetzt auch die sichere Entfernung von komplexen Tumoren ohne verlängerte Abklemmzeit.
  • Gute Darstellbarkeit des Tumors:Der intraoperative Ultraschall ermöglicht es, einen Tumor leichter zu finden.
  • Sichtbarkeit tumorversorgender Blutgefäße:  Der da Vinci erlaubt eine bis zu 12-fache Vergrößerung – die Operateur:innen können dadurch auch kleine Blutgefäße gut erkennen. Die Fluoreszenzfarbstofftechnik mit Indocyangrün (ICG) mit der sogenannten Firefly-Technik macht den Eingriff schonender für die Niere, da sie Arterien die einen Tumor direkt versorgen, sichtbar werden lässt.
     
• Das minimal-invasive Verfahren ermöglicht einen kürzeren Krankenhausaufenthalt. Die Entscheidung über den Zeitpunkt der Entlassung wird individuell getroffen. In der Regel beträgt der Krankenhausaufenthalt – vier bis fünf Tage.

• Eine Nephroureterektomie wird bei einem bösartigen Tumor der oberen Harnwege (Harnleiter und Nierenbecken) durchgeführt. Dabei werden die Niere und der gesamte Harnleiter einschließlich seines Eingangs in die Harnblase (Blasenmanschette) entfernt. In unserer Klinik können wir dieser Eingriff roboter-assistiert, minimal-invasiv und somit besonders schonend durchführen.

• Unter RLA versteht man die operative Entfernung der Lymphknoten im hinteren Bauchraum (Retroperitoneum), der ersten Station bei einer Metastasierung des Hodenkarzinoms über die Lymphbahnen. Diese Operation wird heutzutage selten indiziert. Neben dem offenen Zugang kann sie auch minimal invasiv durchgeführt werden, mit der so genannten Schlüssellochchirurgie (laparoskopisch oder roboter-assistiert).
   
• In Fälle, in denen eine Chemotherapie oder eine Überwachungsstrategie nicht möglich ist, ist die operative Entfernung der Lymphknoten im oben beschriebenen Areal eine alternative Option. Dabei muss auf eine möglichst nervschonende Operation geachtet werden, um einen Samenerguss rückwärts in die Blase (retrograde Ejakulation) zu vermeiden.
   
• Die Vorteile der roboter-assistierte gegenüber der laparoskopische RLA:
  • 3-D Sicht und 360° abwinkelbare Instrumente
  • des gesamten Retroperitonealraumes von den Nierengefäßen bis zum äußeren Leistenring kann fast wie bei der offenen Operation ohne Umdocken des Roboters erreicht werden.
     
• Patienten mit kleinen Residualtumoren ohne längerstreckigen Gefäßkontakt sind geeignete Kandidaten für eine roboterassistierte Residualtumorresektion (RTR).

• Tumoren in der Nebenniere (Inzidentalome) werden in den meisten Fällen per Zufall entdeckt. Selten sind diese Tumoren hormonaktiv (produzieren Hormone). Bösartige Tumoren in der Nebenniere kommen noch seltener vor. Manchmal ist bei größeren gutartigen Raumforderungen eine Entfernung der Nebenniere (Adrenalektomie) zu empfehlen.
   
• Die minimal invasive Operationstechnik mit dem da Vinci auch kann hier angewendet werden. Durch die 360° abwinkelbare Instrumente des da Vinci- Systems kann die Nebenniere sehr gut erreicht werden. Die 3-D Sicht erlaubt die genaue Erfassung der Gefäßversorgung.

Bei der radikalen Zystektomie handelt es sich um die Entfernung der Harnblase inklusive der Entfernung der Lymphknoten im Becken. Während beim Mann sicherheitshalber auch die Prostata entfernt wird, werden der Frau ein Teil der Vaginalvorderwand, Gebärmutter sowie Eierstöcke und Eileiter entnommen. Grund für eine radikale Zystektomie ist meist das Auftreten eines Harnblasenkarzinoms.

Wann wird eine radikale Zystektomie durchgeführt?

Bei der radikalen Zystektomie ist der richtige Zeitpunkt für diese Operation ausschlaggebend. Einerseits sollen alle anderen Möglichkeiten zur Behandlung des Harnblasenkrebs ausgeschöpft sein. Andererseits sollte die Operation stattfinden, bevor es zur Metastasenbildung kommt. Daher werden in diesem Fall auch die umliegenden Organe sowie die naheliegenden Lymphknoten entfernt.

Bei etwa 70% der Betroffenen wird die Erstdiagnose in einem frühen Tumorstadium gestellt. Ist in diesem Stadium die Harnblasenmuskulatur noch nicht betroffen, erhalten Betroffene anstatt einer einfachen oder einer radikalen Zystektomie alternativ eine Strahlentherapie und/oder Chemotherapie.

Folgende Krankheitsbildern sprechen für eine radikale Blasenentfernung:

• Muskelinvasives Karzinom der Harnblase: Der Tumor hat bereits die Muskelschicht der Blasenwand und möglicherweise umliegendes, aber noch kein weiter entferntes Gewebe durchdrungen.

• Oberflächliche Harnblasenkarzinome mit aggressiver Wachstumstendenz: Ein nicht-muskelinvasiver Harnblasenkrebs, der jedoch ein rasantes und unkontrollierbares Wachstum aufweist.

• Minimalinvasive, schwer zugängliche, oberflächliche Blasenkarzinome: Bei diesen oberflächlichen Blasenkarzinomen handelt es sich um Karzinome, die auch bei einer transurethralen Resektion (endoskopische Resektion über die Harnröhre, auch TURB genannt) nicht kontrolliert werden können.

• Als palliative Maßnahme: Führt ein inoperables Harnblasenkarzinom zu vermehrten Schmerzen, Blutungen und anderen, die Lebensqualität einschränkenden Symptomen, ist eine radikale Zystektomie ebenfalls sinnvoll.

• Nicht vorhandene Harnblasenkapazität: Durch eine Blasenschrumpfung kann die Blasenkapazität stark eingeschränkt sein. Dadurch kommt es zu einer beständigen Dranginkontinenz, welche die Lebensqualität der Betroffenen stark mindert.

Ablauf einer radikalen Zystektomie mit dem daVinci

Alternativ zu der herkömmlichen Operationsmethode kommt unter Umständen auch eine minimalinvasive Operationstechnik mit dem Da Vinci in Frage. Bei dieser laparoskopisch (mit Hilfe einer Bauchspiegelung) durchgeführten Methode werden Operations-Geräte inklusive Videokamera mittels winziger Hautschnitte durch die Bauchdecke hindurchgeführt.

Diese robotergesteuerte, minimalinvasive Blasenentfernung gilt als große Herausforderung mit hohem Schwierigkeitsgrad. Dennoch überwiegen die Vorteile dieser Methode gegenüber der Operation am offenen Bauch:

• Der Blutverlust ist signifikant geringer,
• die Heilung der Operationswunden geht wesentlich schneller von sich und
• es kommt seltener zu Komplikationen.
• Zudem sind die ästhetischen Vorteile einer solchen Methode buchstäblich ersichtlich, da sie lediglich zu geringfügiger Narbenbildung führt.

Die künstliche Harnableitung

Je nach Befund und Operationsverlauf kommt nach einer radikalen Zystektomie eine andere Form der künstlichen Harnableitung in Frage. Selbstverständlich werden auch Wünsche oder Abneigungen der Patient:innen im Hinblick auf bestimmte Formen der Harnableitung berücksichtigt.

Es gibt 3 Möglichkeiten der künstlichen Ableitung des Harns:

1. Die nasse bzw. inkontinente Harnableitung: Bei dieser Methode fließt der Urin von der Bauchhöhle aus direkt in einen Beutel, der für Ihre Mitmenschen jedoch nicht zu sehen ist. Diese Form der Harnableitung ist vor allem ratsam, wenn die Erkrankung bereits den Allgemeinzustand der Patient:innen sehr beeinträchtigt hat.
    
2. Die trockene Harnableitung: Bei intakten Harnleitern, gutem Allgemeinzustand und gesundem Darm entnimmt der Chirurg einen Teil des Dünndarms, manchmal zusätzlich ein Stück Dickdarm, und konstruiert daraus eine Ersatzblase, die „Neoblase“.
   
   - Preoperative Patientenschulung.
    
3. Die trockene Harnableitung über die Haut: Bei der kutanen Harnableitung (über die Haut) konstruiert der Chirurg ebenfalls aus Darmteilen ein Urinreservoir im Bauch. Dieses als Pouch bekanntes Harnreservoir reicht bis zur Gegend um den Bauchnabel herum, wo sich dann eine Art Ventil zum Ablassen des Urins befindet. Füllt sich der Pouch und drückt auf Ihren künstlichen Ausgang, können Sie den Pouch mit einem Einmalkatheder entleeren. Diese Art der „Bauchnabelharnblase“ wird kontinente, bzw. trockene Urostomie genannt, da Sie hier die Entleerung selbst kontrollieren können.